Bei einem Schlaganfall treten plötzlich Funktionsstörungen auf, da es zu Strukturschäden im zentralen Nervensystem kommt. Neben dem Wissen über Risikofaktoren und Akuttherapie des Schlaganfalls ist eine früher Beginn der Schlaganfallrehabilitation wichtig. Eine hohe Intensität der Behandlung verbessert das Ergebnis, vor allem, wenn man wissenschaftlich fundiert therapeutisch arbeitet.

von Dr. med. Tobias Frank

Rehabilitation, wozu denn? Ist nicht eh alles abgestorben …?

Neuere Studien haben das Konzept der Diaschisis in den Mittelpunkt des Verständnisses der Hirnfunktion gestellt (Carrera, Diaschisis: past, present, future, Brain, 2014). Ursprünglich wurde der Begriff 1914 von Constantin von Monakow geprägt. Diaschisis, griechisch für ‚ganz geschockt‘ oder ‚auseinandergebrochen‘, ist der Grund, warum beispielsweise bei genauer Untersuchung eines Schlaganfallpatienten Funktionsstörungen nachzuweisen sind, die eigentlich gar nicht zum Ort der Strukturschädigung passen. Orte, die weit vom Infarktkern entfernt sind, können hemmend oder fördernd auf die Zellen dort einwirken. Die weitere Hemmung des bereits geschädigten Gebietes zu stoppen und die fördernden Netzwerke zu bestärken ist also Ziel der Neurorehabilitation.

Ziel der Rehabilitation ist zunächst eine Wiederherstellung von Funktionsstörungen. Ein Rehabilitationsbehandlung kann dazu führen, dass die Funktionsfähigkeiten wieder völlig hergestellt werden (Restitution). Ggf. muss eine Funktion aber ausgeglichen werden, vielleicht auch durch Hilfsmittel (Kompensation). Ist eine Restitution oder Kompensation nicht möglich, kann die Funktion ggf. durch Veränderung der Umwelt angepasst werden (Adaptation). Die letzte Stufe der Zielerreichung einer Rehabilitation ist die Akzeptanz des unveränderlichen Funktionsverlustes.

Phase 1 der Schlaganfallrehabilitation – Entzündungen im Gehirn bekämpfen

In den ersten Tagen nach einem Schlaganfall herrscht noch ein Entzündungsszustand im Gehirn vor. Viele Studien haben spezifische Vermittler dieser Entzündung als Ziel für Therapien adressiert. Zuletzt wurde der Einsatz von Magnesiuminfusionen zum Schutz der Nervenzellen untersucht (Neuroprotektion) – ohne Effekt.

Nach jetzt über 160 Studien mit negativen Ergebnissen zur Neuroprotektion ist es auch ethisch zweifelhaft, ob weiterhin Studien zu diesem Thema durchgeführt werden sollten – (Chamorro, Lancet Neurol, 2014). Obwohl das Thema eigentlich tot ist, sollte erwogen werden, ob man gesunde, entzündungshemmende Verhaltensweisen ab 24 Stunden nach einem akuten Schlaganfall einsetzt:

Phase 2 der Schlaganfallrehabilitation – Positive Psychologie, Gehen und Armtraining

Ein Schlaganfall ist immer ein Schock für die Betroffenen. Abhängig von der Lebenswelt und den Umweltfaktoren kommt es oft zu einer Hilflosigkeit und trauriger Gestimmtheit. Um die erste wichtige Phase für die Wiedererlangung der verlorenen Fähigkeiten nutzen zu können, darf man sich in den ersten Stunden auf die Akutbehandlung durch Ärzte und Pflegende verlassen. Dann muss es aber weitergehen …

Betroffenen sollten mit Ihren Therapeuten über ihre Bedürfnisse und Störungen sprechen. Es ist sehr wichtig gut bei der Therapie mitzumachen, auch, wenn die Motivation einmal nicht so hoch ist. Es ist ratsam, neben der eigentlichen Therapiezeit jeden Tag ein bis zwei Mal für etwa 30 Minuten zusätzlich zu üben. Fragen Sie Ihre Therapeuten, was man machen könnteen oder lesen Sie unten, was effektiv ist (Supervidiertes Eigentraining).

Positive Psychologie nutzen

Schnell nach einem Schlaganfall kann es zu einer depressiven Verstimmung bei Betroffenen kommen. Diese post-Stroke Depression kann man mit der Belastung nach einem Unfall vergleichen. In einer Studie wurde das Empfinden des eigenen Körpers nach Schlaganfall von Betroffenen wie folgt beschrieben:

aspontan

fordernd

verletzlich und abwehrschwach

eingrenzend

abhängig

unzuverlässig und treulos

auffällig

Bei Betroffenen mit depressiver Verstimmung, vor allem, wenn im Vordergrund eine Schwäche des Armes vorliegt, kann eine Therapie mit einem SSRI (ein spezielles, aktivierendes Antidepressivum) erwogen werden. Die Ergebnisse einer positiven Studie mit Fluoxetin (FLAME-Trial, Chollet, Lancet Neurology, 2011) konnte allerdings in Metaanalysen nicht bestätigt werden.

Gehen lernt man nur durch Gehen

Schwer Betroffene müssen die Gehfähigkeit zunächst wieder erlangen

Dieses funktioniert durch ein intensives Gangtraining, möglichst geräteunterstützt (Laufband, Roboter-assistiert). Das bedeutet, dass man z.B. in einem Fallschirmgeschirr auf einem Laufband laufen soll. Je mehr Schritte gemacht werden, desto besser. Auch wenn eine Maschine die Schritte für den Betroffenen macht. Rollstuhl-pflichtige Betroffene können versuchen ohne Fußstützen die Beine zum Abstoßen zu benutzen. Manchmal geht es rückwärts leichter. Jeder Schritt zählt!

In Folge oder bei leichter Betroffenen gilt es die Gehfähigkeit mit o.g. Methoden zu verbessern

Das intensive Gangtraining wird fortgesetzt, optional geräteunterstützt (z. B. auf dem Laufband ohne „Geschirr“). Auch Bewegungen aus dem Rollstuhl heraus sind wertvoll. Ggf. kann man die Fußstützen abbauen lassen. Wenn der Wechsel aus dem Sitzen zum Stehen wieder selbst beherrscht wird, kann z.B. an Bewegungstrainern, die oft in Rehaeinrichtungen zu freien Verfügung auf den Stationen stehen noch eine zusätzliche Therapieeinheiten pro Tag selbst absolviert werden. Wenn vom Therapeuten frei gegeben, gehen kann der Betroffene nun auch am Rollator oder Gehstock. Aber: Sicherheit geht vor! Stürze müssen unbedingt vermieden werden.

Bei leicht Betroffenen steht die Verbesserung der Gehgeschwindigkeit im Vordergrund

Eine langsame Gehgeschwindigkeit ist mit einer höheren Sturzgefahr assoziiert. > 80 cm/s ist das Ziel. Normal sind 120 cm/s. Erreicht wird das durch ein progressives Gangtraining. Spätestens jetzt muss der Rollstuhl aus dem Zimmer. Vielleicht wird zum sicheren Laufen noch einen Gehstock benötigt. Manche Betroffene fühlen sich mit Walkingstöcken wohler. Machen Sie nun neben der Therapie noch einen Spaziergang pro Tag. Versuchen Sie sicher aber schnell zu gehen. Außerdem sollten Sie zusätzlich noch Kraftübungen machen. In einer Rehaeinrichtung werden wahrscheinlich entsprechende Geräte mit Anleitung genutzt werden können. Zu Hause kann man Kniebeugen und Zehenspitzenübungen machen. Fangen Sie mit 5 Stück an. Ziel sind 25 Stück. Machen Sie so viele, wie Sie schaffen. Machen Sie dann 90 Sek. Pause und machen Sie weiter, bis Sie die 25 Stück erreicht haben.

Bei sehr leicht Betroffenen oder zum Ende der Rehabilitation sollten Gehstrecke und Gleichgewicht verbessert werden

Dieses erreicht man mit Gehen auf unterschiedlichen Untergründen, Balanceübungen (Stehen mit geschlossenen Augen, Balancieren auf einem Strich, etc.), Tai-Chi und „Schubstraining“. Solche Übungen sollten in die o.g. Trainingseinheiten integriert werden.

Armbassistraining und Armfähigkeitstraining

Während die Rehabilitation von Gangstörungen oft schnelle Erfolge zeigt, muss man bei höhergradigen Störungen der Armbeweglichkeit mehr Geduld haben.

• Bei leichten Lähmungen ist die Kraft im betroffenen Arm nur leicht gemindert.
• Bei mittelschweren Lähmungen ist die Kraft deutlicher gemindert, aber der Arm kann noch relativ gut bewegt werden.
• Bei schweren Lähmungen kann der Arm nicht mehr oder nur bedingt bewegt werden und ist im Alltag kaum einsetzbar.

Eine positive Prognose für die Herstellung der Armfunktion kann gestellt werden, wann das Abspreizen des Daumens kurz nach dem Schlaganfall gelingt.

Bei den schweren und schwersten Armlähmungen ist oft eine monatelange Therapie notwendig. Da Betroffene ihren Arm nicht oder nur begrenzt selbst bewegen können, ist Unterstützung notwendig. Beim Arm-Basis-Training übernimmt der Therapeut oder ein Gerät die Bewegung des Armes. Es sollte sich in diesem Fall immer eine stationäre Rehabilitation erfolgen, wo neuromuskuläre Elektrostimulationsverfahren und Arm-Robot-Therapieverfahren angeboten werden.

Menschen mit leichten Armlähmungen können ihren Arm zwar bewegen und im Alltag (auch) einsetzen. Die Bewegungen sind dabei aber oftmals noch verlangsamt und „ungeschickt“. Vieles, was eine gesunde Person mit ihrem Arm im Alltag macht, fällt schwer oder gelingt nicht mehr so gut, obwohl der Arm bewegt werden kann. Daher nimmt die Therapie der Armfunktion eine besondere Stellung ein.

24 Stunden nach einem Schlaganfall, d. h., soweit es der Zustand des Betroffenen erlaubt, sollte die Rehabilitation der Armmotorik beginnen

Neben der Therapie des Gehens, sollten mindestens 30 Minuten täglich zusätzliche spezifisch der Arm behandelt werden. Ohne technische Geräte werden in der Leitlinien „Rehabilitative Therapie bei Armlähmungen nach einem Schlaganfall“ folgende Therapieformen empfohlen:

• Bilaterales Training: Ein gleichzeitiges Training des rechten und linken Armes.
• Bewegungsinduktionstherapie: Dabei wird der nicht-betroffene Arm sozusagen zum Nichtgebrauch verdammt. In den Extremvarianten wurde früher der nicht-betroffene Arm 12 Stunden pro Tag fixiert, so dass der betroffene Arm genutzt werden muss (forced use). Das Wichtigste dabei ist zunächst, den Nichtgebrauch des betroffenen Armes zu verhindern.
• Supervidiertes Eigentraining: Der Betroffene macht Hausaufgaben, die der Therapeut festlegt.
• Zirkeltraining: es werden täglich mehrere Stationen in einem „Armlabor“ absolviert. Zum Beispiel Schulterheben / Verbesserung Bewegungsumfang / Aktivitäten mit Handgelenksgewichten / Ellbogen- und Handgelenkübungen / Feinmotoriktraining / funktionelles Training.
• Armbasistraining: Zertifiziert nach IOT (C). Betroffene mit schweren Lähmungen üben zusammen mit einem Therapeuten alle Bewegungsmöglichkeiten des Armes (Bewegungen in der Schulter, im Ellenbogen, im Handgelenk und in den Fingern). Die Übungen werden einzeln durchgeführt und systematisch wiederholt.
• Armfähigkeitstraining: Zertifiziert nach IOT (C). Strukturiertes Training des Armes mit verschiedenen Aufgaben wie Stapeln von Kegeln, Verschieben von Münzen oder Zudrehen von Schrauben.

Armrehabilitation – Eigentraining

Gerade bei der Armrehabilitation zählt je mehr, desto besser. Daher sollten Sie neben den o.g. Therapien vor allem das supervidierte Eigentraining wahrnehmen oder täglich zusätzlich 30 Min selbst üben.

WOCHE 1-3

Phase 3 – Spiegeltherapie und Mentales Training

Spiegeltherapie

Durch eine Spiegeltherapie werden Bereiche des Gehirnes angeregt, die für einen funktionsgestörten Körperteil zuständig sind. Der Patient sitzt an einem Tisch, vor ihm steht ein Spiegel auf dem Tisch, in den er von der Seite schaut. Die gesunde Hand ist auf der Seite, die im Spiegel gesehen werden kann. Wenn der Patient nun Bewegungen mit der gesunden Hand ausübt und dabei in den Spiegel schaut, dann sieht es für ihn so aus, als würde sich die gelähmte Hand bewegen. Das kann die Erholung des betroffenen Armes fördern.

Mentales Training

Ähnlich wie bei der Spiegeltherapie, bei der der Patient scheinbar die gelähmte Hand sich bewegen sieht (im Spiegel), gibt es auch die Möglichkeit, dass wir uns die Bewegung des gelähmten Armes vor unserem geistigen Auge vorstellen. Diese Verfahren wird auch erfolgreich von Hochleistungssportlern genutzt, um bessere Leistungen zu erzielen. Zum Beispiel können wir uns vorstellen, wie wir den gelähmten Arm bei Alltagsverrichtungen benutzen. Auch das kann die motorische Erholung fördern. Zusätzlich zur sonstigen motorischen Therapie sollte ein über mehrere Wochen durchgeführtes tägliches mentales Training bei Betroffenen mit vorhandener Restfunktion der Hand erwogen werden, wenn eine Verbesserung der Armfunktion angestrebt wird. Betroffene stellen sich dabei für 10 bis 30 Minuten vor, wie sie ihren gelähmten Arm im Alltag benutzen. Das funktioniert auch sehr gut vor einer Therapieeinheiten und sogar, indem man einen Film schaut, der die folgenden Bewegungen darstellt.

Phase 4 der Schlaganfallrehabilitation – Alltags-orientiertes Training und Vorbeugung

Beim aufgabenspezifischen Training werden Bewegungsaufgaben, wie sie im Alltag auch vorkommen könnten, beübt (einen Gegenstand greifen, Karten spielen, Schreiben, Kochen, Bügeln, werkeln). Eine Idee beim aufgabenorientierten Training ist, dass durch die Übungssituation mit Objekten, die mit dem Alltag Ähnlichkeiten haben, das Gehirn besonders stimuliert wird. Das Besondere liegt hierbei darin, dass in der Therapiesituation immer ein Bezug zu Alltagssituationen und -objekten genutzt wird. In Rehakliniken gibt es hierfür oft komplett ausgestattete Küchen, man übt im Badezimmer des Betroffenen oder hat einen Computerarbeitsplatz simuliert. Eine klinische Studie mit Betroffenen nach einem Schlaganfall mit einem aufgabenorientiertes Training im Vergleich zu einer weniger intensiven Standardtherapie führte zu einer Verbesserung der Armfunktion. In einer systematischen Übersichtsarbeit („Cochrane Review“) wurde jedoch beurteilt, dass ein aufgabenspezifisches Training keinen sicher nachweisbaren Effekt auf die Wiederherstellung der Arm- oder Handfunktion hat. Das aufgabenorientierte Training ist daher eine Therapieoption.

Wie geht es weiter …?

In diesem Artikel und dem über allgemeine Aspekte von Schlaganfällen haben wir uns darauf konzentriert, was ein Betroffener tun kann, damit sich Funktionsstörungen nach einem Schlaganfall wieder bessern. Wir haben selbst immer wieder die Erfahrung gemacht, dass eine gute Motivation zur Therapie der Schlüssel für eine erfolgreiche Schlaganfallrehabilitation ist. Betroffene müssen sich aber auf einen Marathon einstellen. Noch nach Jahren sind weitere Verbesserungen möglich. Wie ein Betroffener im Alltag seinen Aktivitäten nachgehen kann (z.B. Lernen, Kommunikation, Mobilität, Selbstversorgung oder das häusliche Leben) hängt aber nicht nur von den Funktionsstörungen ab. Auch die Lebenswelt mit seinen Umweltfaktoren (Hilfsmittel, Unterstützung durch andere, Einstellungen) und personenbezogene Faktoren (Körperbau, Persönlichkeit, Lebenslage usw.) spielen eine große Rolle. Was folgt daraus:

• Betroffene sollten dranbleiben!
• Gespräche mit Therapeuten und Ärzten helfen, die richtigen Therapie oder Kompensationsstrategien zu finden.
• Journaling hilft, Gedanken zu sortieren und festzulegen, was wirklich wichtig ist.
• Die Festlegung von Zielen in der Schlaganfallrehabilitation sollte spezifisch sein (nicht „Treppe steigen.“, sondern „36 Stufen vom Keller bis in das Wohnzimmer, um die Wäsche zum Sortieren zu transportieren.“). Aus spezifischen Zielen können Therapeuten entsprechende Übungen oder Hilfen ableiten.
• Bei der Nachsorge helfen Sozialarbeiter, Krankenkassen und Pflegestützpunkte in Ihrer Nähe.

Haben Sie vielleicht selbst oder Ihre Angehörige Erfahrungen mit so einer Situation gemacht. Welche Aspekte könnten noch näher beleuchtet werden. Schreiben Sie einen Kommentar!